1-¿QUE ES EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR?
Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla ,de pequeño tamaño pero de gran importancia funcional.Se denomina cruzado por adoptar dicha disposición en el espacio, en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP), y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral. Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.
El ligamento cruzado anterior tiene funciones de :
– Evitar el desplazamiento hacia delante de fémur sobre la tibia
– Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.
2-¿ES FRECUENTE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR?
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesion frecuente en las actividad deportiva y recreacional. Las rodillas con un LCA deficiente están predispuestas a lesiones y a la aparición de signos degenerativos tempranos.
Prácticamente dos tercios de las lesiones del LCA tienen un origen deportivo afectando, por lo tanto, a una población joven y activa.
Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, alrededor de 0.30/1000 habitantes y año,en la población general (MIYASAKA). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí. En España, en 2001, la Aociación Epañola de Atroscopia hizo un estudio, calculando 16.821 plastias de LCA anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año. Una de cada 5 artroscopias realizadas en nuestro país tendría como objetivo la reconstrucción del LCA (AEA).
Las mujeres que practican actividades deportivas tienen, entre 2 y 8 veces, más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado las diferencias en el ángulo Q, la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual.
También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla ( WOJTTYS), no hay que olvidar que las mujeres muestran una mayor laxitud articular de la rodilla en respuesta a las menores magnitudes de torsión que deben soportar en relación a los hombres (SCHMITZ).
Concluiremos que en la actualidad la lesión del ligamento cruzado anterior es frecuente, dado el incremento de la actividad física que se ha producido en la sociedad actual.
3-¿HAY QUE OPERAR TODAS LAS ROTURAS DE LCA?
Recomendamos la cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior de forma sistemática, en enfermos por debajo de 40 años si la lesión se acompaña de manifestaciones clínicas de inestabilidad.
En enfermos mayores de 40 años ha de matizarse la indicación en función del grado de actividad física o de la profesión pero siempre se da el criterio del medico el que debe indicar en cada caso la cirugía adaptando una solución concreta para cada individuo.
La técnicas de reconstrucción precisan injertos autologos , del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas oseas en sus extremos ( H-T-H), del tendón cuadricipital o de los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno ( ST-RI) y cada vez mas, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas oseas.
En el mismo tiempo quirúrgico deben repararse las lesiones condrales y meniscales que muy frecuentemente acompañan a la rotura del ligamento cruzado anterior procediendo en la medida de lo posible la reconstrucción biológica de la rodilla, reparando el cartílago y suturándolos meniscos.
Aunque la falta de LCA no siempre produce una perdida funcional importante, esta indicada su reparación. Especialmente en los deportistas debe repararse el ligamento roto no sólo para volver a su actividad deportiva sino también, para prevenir el riesgo de rotura del menisco y evitar cambios degenerativos articulares (SHELBURNE).
La rotura del LCA aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, producen cambios radiográficos degenerativos en el 60 y al 90% de los pacientes, de 10 a 15 años después de la lesión (HUGHSTON-KARHOLM – DREZ – LANE -LUKDSCHECK – MARSHALL – MCDANIEL – NEYRET – NOYES – SHERMAN – LIDEN ).
Es la existencia de lesiones meniscales y sobre todo cartilaginosas en el momento de la intervención la que tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del LCA (SHELBOURNE2000)
El LCA debe repararse para reestablecer estabilidad de la rodilla y con ello preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.
4-¿COMO SABEMOS QUE EL LCA ESTA ROTO?
En primer lugar la historia clínica nos señala antecedentes de traumatismo, acompañado de torcedura de la rodilla, tras la cual en las primeras horas se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros ( sangre en la articulación) supone, en el 80% de los casos, una rotura del LCA.
En el diagnostico médico debe prevaler la exploracion clínica sobre las pruebas complementarias RMN,RX funcionales etc. Ya que la exploración de un profesional experto tiene mucho más valor, especialmente cuando ha transcurrido más de un mes desde el accidente, dado que las pruebas complementarias presentan un alto índice de falsos negativos transcurridas cuatro semanas desde el accidente.
5-¿EL LCA SE CURA CON REPOSO U OTROS TRATAMIENTOS CONSERVADORES?
No, el ligamento es cordonal siendo el aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por si solas.
Por todo ello las técnicas de reparación sustituyen el ligamento roto por un injerto.
Esta técnica está indicada siempre y cuando haya una inestabilidad clínica y siguiendo el criterio del medico.
Sin embargo, en ocasiones por las condiciones especiales de un paciente se puede recomendar no operar. Pero esto no quiere decir que el LCA se reparará si no que esa persona podrá funcionar en su vida diaria sin LCA, evitando deportes de contacto, con cambios de dirección y de giro en su rodilla, es decir, asumiendo una disminución importante en su actividad física. En cualquier caso si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de ligamento cruzado anterior.
Es por ello que la indicación de la cirugía ha de ser un tema consensuado ente el paciente y el cirujano , debiéndose considerar como una posibilidad de tratamiento la reducción de actividad en aquellos pacientes que no estén suficientemente motivados o cuya sintomatología sea escasa.
En cualquier caso si en un futuro se producen manifestaciones clínicas de inestabilidad la decisión deberá ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de LCA.
6-¿POR QUE SE OPERA EL LCA ROTO?
Se hace porque en el 80% de los pacientes con un ligamento cruzado roto y no operado a los 15 años se presentan signos degenerativos desarrollándose lesiones meniscales y cartilaginosas, y casi en la mitad han padecido en este tiempo alguna cirugía en su rodilla.
El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidd articular que puedan aparecer durante las actividades físicas, por lo tanto tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla a la exploración. Una inestabilidad articular de la rodilla produce una perdida continua de homeostasis ósea y cambios degenerativos tempranos ( DANIEL- FRITSCHY).
Sin embargo , otros pacientes con un LCA deficiente pueden permanecer asintomático y libre de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (BUSS).
Por lo tanto , habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de sentar la indicación ( VAQUERO TRAUMA):
– Edad: es poco probable que los pacientes jóvenes vayan a modificar su actividad y en estos caso la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección y una indicación universalmente aceptadas. La edad por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presentan episodios de inestabilidad recurrentes.
– La aparición de una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del LCA nos debe de inclinar hacia la recuperación quirúrgica , sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco, ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articulara y , por lo tanto, los fenómenos degenerativos.
– En cuanto al momento de la intervención, aunque no existe un consenso, los estudios comparativos parecen indicar que difiere la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (MEIGHAN). Sin embargo, el tiempo no es el factor importante que haya desaparecido el edema y que la rodilla recupere el arco de movilidad completo.
7-¿QUE TECNICA SE APLICA NORMALMENTE?
Generalmente proponemos la sustitución del LCA roto por el tercio central del tendón rotuliano, técnica llamada H-T-H ( hueso- tendon – hueso) que se extrae del propio paciente o de un donante ( aloinjerto) para realizar dicha intervención dejamos pasar 2 ó 3 semanas desde el accidente tal y como aconseja la literatura medica para disminuir el numero de complicaciones.
En la actualidad realizamos:
- a) Reconstrucción con un fascículo unico de tendon rotulianocon una inclinación con la meseta tibial determinada.
- b) Perforamos el túnel femoral a través del portal antero medial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.
- c) Fijamos la plastia con tornillo interferencial que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral como tibial .
- d) Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo.
El buen resultado de un injerto para sustituir el LCA, depende de su colocación y , por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur, para que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión , a la del ligamento original. La posición de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.
El error mas frecuente en la reconstrucción del LCA por vía artroscopica ( HAME) es la colaboración de un tunes muy anterior en la escotadura femoral que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular.
Algunos cirujanos recomiendan la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.
La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10mm de diámetro ( HOWELL). Esto obliga a elegir bien el punto de inserción del injerto.
La encuesta realizada en 1999 a los miembros de la AAOS revelaba que el 71,4% de los cirujanos preferían la técnica monotunel con una incisión (MARX).
Algunos autores actuales proponen hacer una reconstrucción con dos fascículos pero no se ha encontrado significación estadística entre las técnicas de tipo mono y bifascicular ( TASHMAN- HAMADE) con respecto a la estabilización antero-posterior , recuperación de la fuerza muscular en el muslo o sensaciones de control propioceptivo de la posición de la articulación de la rodilla.
Carecemos en estos momentos, de evidencia de que una plastia bifascicular obtenga mejores resultados que el fascículo único. Con los datos que manejamos en estos momentos, las plastias simples son una técnica adecuada que no se debe abandonar, si no hay indicaciones que lo requieran, hasta que se demuestre la superioridad del doble fascículo utilizando los principios de la medicina basada en evidencias (MAFFULLI). No debemos tampoco olvidar los riesgos que conlleva la realización de dos túneles y la dificultad que presenta ante una posible revisión quirúrgica.
En cualquier caso en el marco de la fundación Amical, se están desarrollando estudios para evaluar la eficacia de las técnicas bifasciculares y definir sus posibles indicaciones.
En función del nivel de actividad, sexo, indice de masa corporal, etcétera, podemos indicar al paciente técnicas quirúrgicas todo dentro (GRAF-LINK), dichas técnicas son realizadas con aloinjertos, habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida siendo cosméticamente mucho más aceptables.
En el transcurso de la consulta le indicamos a los enfermos cual es la técnica más apropiada para su caso.
8-¿CUALES SON LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DESPUES DE UNA CIRUGIA LCA?
Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas.
En el caso de la reconstrucción del LCA esta nunca debe ser inferior a los 6 meses para conseguir niveles funcionales similares a los previos a la rotura del LCA.
Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad del cuadriceps, con diferencias mayores al 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores para responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo.
La atrofia del cuadriceps después de la cirugía del LCA es un reto para cualquier programa de rehabilitación ( ANFRIACCHI- BERCHUCK- NOYES- PATEL- TORRY). Se ha sugerido que la reducción en la acción del músculo cuadriceps durante la marcha es un mecanismo de protección subconsciente para evitar una traslación anterior excesiva en una rodilla sin LCA ( ANDRIACCHI- BERCHUCK-TIMONEY). La menor fuerza de contracción del cuadriceps durante la marcha reduce las traslaciones tibiales anteriores y previene la sensación de inestabilidad articular ( BERCHUCK).
La posición incorrecta de los túneles , tibial y femoral , es la causa mas frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de LCA con fascículo único (GEORGE). No esta de mas pensar que realizando cuatro túneles ( en el caso de las plastias bifasciculares ) en vez de dos túneles ( fascículo único) aumente el porcentaje de fallos técnicos. Hasta el momento ningún estudio ha tenido el suficiente poder estadistico para refutar esta teoría y , por supuesto, la plastia a doble fascículo seria técnicamente mas difícil si hubiese que realizar una cirugía de revisión ( ERIKSSON X3- HARNER 2004- LEWIS 2008).
La cirugía de la rotura del LCA con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura aunque tambien se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30% de los intervenidos requieren una segundoa cirugía cinco años después de la pdrimera intervención ( BACH- O`NEILL- OTERO-SCAGLIONE119-122) y entre un 11 y un 50% de los operados desarrollaran una artrosis en la rodilla intervenida (LIDEN- O´NEILL), aunque , sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema mas frecuente en este tipo de intervenciones ( SHINO93- AGLIETTI 92- PLANCHER 98).
En una revisión sistemática ( LEWIS ) de 1024 reconstrucciones de LCA con fascículo único asociados a 495 roturas meniscales , 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y la rotura del injerto el 4% . Restricciones en la flexión y extensión se señalaron en 9 de los 11 estudios analizados mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos.
En la revisión de los fracasos de las reconstrucciones del LCA con injertos, Vergis y Gillquist llegaron a la conclusión de que el fracaso de un injerto tiene una etiología multifactorial que puede ser minimizada cuidando una tecnica quirúrgica correcta. La realización de un túnel en la posición idónea y la realización de un retoque de la escotadura , cuando sea necesario, disminuyen de forma considerable la incidencia de un pinzamiento post- operatorio del injerto evitando la rotura parcial o completa del mismo. Mantener una buena fijación del injerto desde el principio es otro aspecto importante para lo que se necesita encastrar el injerto óseo de forma adecuada.
9-¿ES IMPORTANTE CONSERVAR LOS MENISCOS?
Es muy importante para obtener un buen resultado a medio plazo poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse para lo cual la intervención no debe de diferirse mas de 4 semanas pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito.
El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del LCA, entre 2004 y 2006, demostró que de 3475 pacientes, un 26% tenían lesiones del cartílago, un 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas.
Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía y que las lesiones de cartílago son dos veces mas frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.
En una revisión sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del LCA, IESTAD ET AL vieron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal la prevalencia se situó entre el 21% y el 48% .
Son numerosos los trabajos que demuestran el elevado riesgo de aparición de lesiones meniscales y cartilaginosas con una rodilla inestable. Se ha calculado que durante el primer año después de una rotura del LCA sin reparar aparecen un 40% de lesiones meniscales , generalmente del menisco interno. Esta cifra aumenta hasta un 60% , a los 5 años , y 80% a los 10 años ( LEVY).
10-¿SON BUENOS LOS RESULTADOS OBTENIDOS?
La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica. Basta revisar las publicaciones de centros con mas de 40 años de experiencia para ver como ha evolucionado la técnica y como ha aumentado también el numero de pacientes intervenidos.
Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscopica, con excelentes resultados. No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones pero esto no es óbice para reconocer un alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida a la vida laboral y deportiva. Basta ver su repercusión entre deportistas de elite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.
La cirugía del LCA consiste en retirar un injerto del propio paciente o del banco de tejidos (plastia de cadáver) para colocarlo en el lugar que estaba destinado al LCA. Como se puede comprender, aunque han mejorado los tiempos de recuperación, este proceso requiere un tiempo para la incorporación e integración del injerto y hay que esperar para que se convierta en un nuevo LCA. Este tiempo y esta adaptación es algo sobre lo que no podemos actuar, es el tiempo de la biología y que tanto el paciente como el medico no debemos entorpecer.